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      城乡医疗资源不均衡配置及改善分析

      [提要]我国财政支出包含经常性支出和购买性支出,医疗支出属于前者所述类型。随着现代经济的不断发展,医疗卫生事业也受到更加广泛的重视。但是,就我国目前的医疗卫生事业发展状况来看,城市地区的医疗卫生资源条件较好,而农村地区的医疗卫生资源条件较差,无法满足农村居民正常的医疗卫生资源需求,且农村地区的卫生财力资源、物力资源和人力资源都存在不足。本文基于城乡医疗卫生资源配置存在较大差异的事实,分析我国城乡医疗卫生资源非均衡配置的具体情况,并提出政策建议。

      关键词城乡医疗资源;财政支出;非均衡配置

      一、引言

      在世界经济不断发展的同时,自然环境遭受到一定程度的恶化,自然资源也处于紧缩的状态,为了缓解因环境变化导致的健康问题,每年都有巨大的人力和财力支出。为保障人民的健康生活,进一步加快建设社会主义和谐社会,政府应当主动调控医疗卫生资源配置。随着我国经济进步,社会不断发展,我国的市场经济也不断完善。自改革开放以来,我国政府主要通过财政政策调控宏观经济。财政体制从“计划财政”逐步转变为“公共财政”。资源配置、收入分配、经济稳定、经济发展等作为财政的基本职能也已经明确。与私人商品不同,医疗卫生资源是一种公共商品,需要政府保障其资源充足,供给均衡。计划经济时期,我国财政对医疗机构实行“差额补助、承担亏损”的财政政策,医疗机构的运行由政府全责负担。在此时期,医疗资源配置均衡,但人均资源较少。改革开放后,我国经济高速发展且医疗卫生领域不断改革,我国城乡居民的医疗卫生需求较过去发生了较大的变化,并且人们的医疗卫生负担也不断增大。相比城市地区,农村地区存在长期的贫困状况,人均收入较少,在市场导向的作用下,医疗资源不断向城市地区靠拢,城乡医疗资源配置差距不断拉大,难以均衡。就我国目前的医疗卫生事业发展状况来看,城市地区的医疗卫生资源条件较好,而农村地区的医疗卫生资源条件较差,无法满足农村居民正常的医疗卫生资源需求,且农村地区的卫生财力资源、物力资源和人力资源都存在不足。本文基于城乡医疗卫生资源配置存在较大差异的事实,分析我国城乡医疗卫生资源非均衡配置的具体情况,并提出政策建议。

      二、文献综述

      (一)国外研究现状。国外学者对城乡医疗卫生资源配置问题的研究主要分为理论与实际两个方面。1、理论方面。Hadorn(1991)从社会伦理的角度出发,不赞同对医疗卫生服务进行划分,他认为这一行为与平等原则相违背,同时他认为只有公平救治才更能体现出重视生命,因此他提倡“公平救治”为原则进行分配医疗资源。Hurlcy(2000)认为应当将医疗资源分配给需要的人手中,根据按需分配原则,最需要医疗资源的人可以从医疗资源中获益并将医疗资源的效率最大化,从而使医疗资源得到充分配置。Atharina(2006)从理论公平和结果公平入手,认为只有这两方面同时达到才算是医疗资源真正得到了均衡配置。2、实证方面。公平筹资、公平利用和结果公平是国外学者研究城乡医疗资源配置的主要角度。医疗支出属于经常性支出和购买性支出,主要来源于税收、社会和私人等三种形式。早在1989年,Gottschalk利用美国、英国、荷兰等国家的医疗经费来源数据进行了横向对比,结果发现,只有没有采用累退性的筹资形式,而美国则与这些国家不同。之后,Wagstaff(2007)扩大了比较范围,在Gottschalk研究的基础上,还分析了丹麦、葡萄牙、法国、荷兰、瑞士等国家的医疗卫生经费来源,发现在税收公平方面,累进税要优于累退税收形式。Larison(1995)利用自评健康法发现,相比富裕群体,贫困群体占有的医疗卫生资源要少得多。Wagstaff(2000)总结了以往研究的经验,将研究视角集中在微观家庭层面,他提出两种公平筹资的度量方式:横向公平与竖向公平。若可支配收入相同的家庭拥有大致相同的医疗卫生支出,就较横向公平;相反,纵向公平是指收入水平不同的家庭具有不同的医疗卫生支出。(二)国内研究现状。国内对医疗资源均衡配置的研究起步较晚,存在理论研究少、实证研究多的特点。我国学者的研究主要集中于配置公平、供需分析、非均等分配等。1、配置公平方面。尹冬梅(1999)采用入户调查方法、描述性统计方法、Gini系数、Iorenz曲线以及concentration指数等方法进行实证研究,发现贫困农村居民在健康、卫生服务的提供、可及性以及卫生服务的筹资等方面都存在着不同程度的不公平性。徐凌中(2001)认为世界各国采取的主要卫生筹资政策或多或少都没有把公平性有机融合进去,为了将公平性落实到卫生筹资政策中,应当将重点聚焦于基本医疗服务和预防保健服务的提供之中,比起较为富裕的群体,穷人和低收入者更需要卫生筹资政策的倾斜,积极推进各种形式的预付制度,有利于完善卫生筹资政策,使社会公平运行。吴成丕(2003)以我国医疗保险改革中的危害模式为研究对象,利用公平性评估发现威海模式可以对收入影响的不平等进行一定的改善,他进一步对我国医疗保险改革前后的数据资料进行了对比分析,研究发现,改革前筹资不平等的情况较为严重,改革后有所改善,但筹资系统的再分配效应加大了收入不平等。应晓华(2004)围绕医疗卫生资源配置与社会公平的关系,通过实地调查法发现提高社会公平性的一个方式就是改善医疗卫生资源配置。王庆彬(2010)通过研究参保缴费、财政补贴、起付线、报销比例和封顶线等医保待遇数据,发现城市地区和农村地区存在较大差异。和立道(2011)整合了城市地区与农村地区的医疗卫生费用和医疗卫生资源数据,发现城市地区的医疗卫生服务水平要远高于农村地区,针对这一发展不均衡,他提出可以通过加大财政倾斜角度、优化城乡医保制度、不断改革医疗体制等手段改善医疗卫生资源配置不均衡。谭琼(2013)研究了从2005年到2011年成都市城乡基本医疗卫生资源的数据,利用广义熵指数进行实证分析,发现总体差距主要表现在城乡之间的差距,其次为农村之间的差距。2、供需分析方面。在供需分析方面,我国大多学者认为城乡地区医疗卫生资源的供给存在较大差异,相比城市地区,农村地区的医疗卫生资源供给不足,难以满足农村居民的正常需求。还有部分学者将城市地区和农村地区的医疗卫生资源供给质量进行比较,认为农村地区的医疗卫生资源质量较差。海闻等人(2002)通过研究全国两周患病率和慢性病患病率比例发现,因病致贫和因病返贫率在农村地区较高,农村居民的健康不能得到保障。随着医疗费用不断上涨、农村地区的卫生保健状况越来越差,李为平等人(2003)将研究重点聚焦于我国农村卫生保健存在的主要问题,主要通过政府在医疗卫生方面的投入支出、健康保障制度和卫生服务供给等三个方面进行研究。谢红(2004)分析我国卫生资源的现状时发现,政府对农村地区的医疗卫生投入较低、缺乏足够的医疗卫生人才且服务水平和服务治疗较低,无法满足农村地区居民的正常需求。吕国营(2009)认为我国“看病难、看病贵”是由于医疗资源配置的结构性矛盾,高层级医院与基层医疗组织之间资源配置存在两极分化,医疗供需双方的配置存在错位。仇雨临(2011)通过分析东莞、太仓、成都、西安四个城市的数据发现,只有统筹不同地区的经济发展水平才能有效实现城乡医保整合,城乡医保整合的重点在于将不同群体的医保收益进行均衡配置。3、非均衡分配方面。张车伟(2003)认为,健康指标越高,农村劳动生产率越高,呈明显的正向关系。和立道(2011)认为新农合制度的作用较为有限,因为农村医疗的服务质量并没有改善,所以农村居民的健康状况也无法得到提高。刘乐山(2005)认为,因为城乡居民存在较为明显的收入差距,城市地区更容易积累人力资本,即城市人口的健康收益更大。姚蕾(2006)认为,医疗卫生资源在长期发展下,逐渐倾向城市地区,造成城乡医疗卫生资源差距过大,将造成居民心理上的不公平,不利于社会安定。

      三、城乡医疗卫生资源非均衡配置情况

      (一)全国城乡医疗卫生资源配置情况。针对医疗卫生资源,不同的标准有不同的划分方法。本文围绕资源性质的不同,将医疗卫生资源分为两类,之后通过城镇和乡村的不同类别进行比较。考虑到数据完善程度及可得性,本文依据资源性质将医疗卫生资源分为卫生技术人员和卫生机构床位两类。城市医疗机构一般有省医院、中医院和专科医院,农村医疗机构有县级医院、乡镇卫生院、村卫生室和卫生所。按照城乡医疗卫生机构的不同范围,城市卫生技术人员包括注册医生和护士,农村卫生技术人员包括村县级医院及卫生员、妇幼保健医生及卫生员、乡镇卫生院医生及卫生员、村卫生室/所的医生及卫生员。卫生机构床位,城市统计包括上述中城市卫生机构床位统计;农村包括农村卫生机构统计中床位总数。根据2014~2018年《中国统计年鉴》、2014~2018年《中国卫生统计年鉴》采集数据,对比得到表1、表2。表中,城镇和农村人口使用的是城镇和农村的常用人口。(表1、表2)通过表1的统计数据发现,我国城镇人口不断提高的同时,乡村人口数量不断下降,城镇医疗机构和乡村医疗机构床位数量都不断增加。每千人医疗机构床位数也处于稳定增长水平。但通过城乡数据的对比,可以发现,目前城市人口数量要大大超过农村人口数量,农村地区的每千人医疗机构床位数量较少,2014年仅为3.54,虽然经过几年的增长,但2018年的数量也仅为4.45,相比城市地区的每千人医疗机构床位数量还存在很大差异。因此,从总量上分析,城乡医疗卫生资源分配不均衡,农村资源相对较少、城市资源相对较多;从机构上分析,城乡医疗卫生资源配置存在较大差距,尤其在医疗机构床位问题上。根据表2的统计数据,按照每千人口统计口径,我国医疗卫生资源城镇和农村方面的从业人员的绝对值处于稳定增长阶段,但城乡存在较大差距,从业人员之间的差距要大于床位数的差距。其中,农村地区的每千人口卫生技术人员、每千人口执业医师、每千人口注册护士均不到城镇的50%,所以从总体上看,也可以明显得出我国城乡医疗资源分配不均衡。(二)财政支持城乡医疗卫生事业发展的措施。中央及各级财政通过直接投入、专项支持等多种措施保障我国城乡医疗卫生资源的基本需求。近些年来,我国政府通过多种努力推进国家基本药物制度在基层的开展,推进医药卫生领域的综合改革。1、支持医疗卫生基础设施建设及人才培养。医疗卫生服务是城市的重要功能之一,判断一个城市是否处于高速发展的时期,不仅要关注该城市的经济发展状况,高水平的医疗卫生服务也是城市健康发展的重要保障。我国卫生重点建设项目是改善群众就医条件的重要民生工程,各级各有关部门要坚持以人民为中心的发展理念,聚焦项目建设,立足于当前医疗卫生建设的水平,将建设目光放的更加长远,坚持以科学高效为原则推动项目发展,为百姓享受到更为优质的医疗卫生服务创造良好条件。我国财政主要通过基础设施建设和人才培养两种方式对医疗机构提供支持。在基础设施建设方面,早在2011年,财政部就设立了专项投资计划,河南、安徽、贵州、甘肃等32个省(区、市)都被涵盖在内,财政部共支出预算资金71.5亿元,为农村地区的医疗卫生基础建设提供支持。财政部的这次专项计划在很大程度上改善了农村医疗卫生资源,医疗卫生服务质量也较之前有很大提升。中央财政从2009年到2013年累计投入450多亿元支持基层医疗卫生机构的医疗设备更新、医疗床位增加、病房建设、信息网络建设等。从“软件”方面,安排年约10亿元的专项资金培养医疗卫生人才,设立了“万名医师支援农村”和多种类型的定向服务医生,为基层医疗队伍提供优秀人才。2、继续推进医疗卫生体制改革。遵循“保基本、强基层、建机制”的医改原则,支持在全面推广福建三明等医改典型经验的基础上,不断推进医疗、医保、医药联动发展。要深化医药卫生体制改革,就要不断加强地区医疗卫生建设。目前,我国医疗卫生资源布局不均、医疗卫生人才薪酬制度不够完善,因此要不断优化医疗卫生资源配置,尤其是农村地区的医疗卫生资源,进一步缩小城乡差距。除此之外,农村地区缺少足够的医疗工作人员,因此需要优化医疗机构的绩效考核制度,鼓励更多医疗人才进入医疗系统,将我国的医疗服务体系建设成一个以人为本、服务大众、运行高效的医疗服务体系。近些年,我国政府不断加大对医疗保障的投资力度,目前我国拥有全世界最大的医疗保障网,城乡居民医疗保险和职工基本医疗保险都被涵盖到了保障网之内,目前受保障的人群已经超过13亿人,参保率达到90%以上。政府对医疗卫生支出的财政投入中,一大部分属于对医保的补助,目前财政对医保的补助已经达到48%,基本等同于政府对医疗卫生机构的补助。2003年,我国个人卫生支出占卫生总费用比重为33.9%,通过政府的不断努力,从2003年到2017年不断增大对医疗卫生的投入,医疗卫生机构的服务水平也有了很大的提升,2017年我国个人卫生支出占卫生总费用比重较2013年下降5.1%,为28.8%。2000~2005年个人卫生支出占卫生总费用比重在50%以上,分别是59%、60%、57.7%、55.9%、53.6%、52.2%。从2006年开始个人卫生支出占卫生总费用比重出现明显下降,但是到2008年占比仍在40%以上,2006~2008年分别是49.3%、45.2%、40.4%。2009年启动新医改以来,个人卫生费用支出占比不断下降,至2015年下降至30%,2016年延续这一下降趋势。2009~2016年数据分别为37.5%、35.3%、34.8%、33.4%、33.9%、33.2%、29.97%、28.8%。3、保障国家基本药物制度施行。我国国家基本医药制度为基本药物供应的多个环节提供了保障措施,不仅是对当前药物供给体系的完善,也可以让人民群众吃到放心药,从多个维度保护人民群众的身体健康。中央财政一直十分重视我国国家基本医药制度的完善和发展,从2009年到2011年,中央财政拨款120亿元对采用基本药物制度的地区进行奖励和补贴,鼓励基本药物制度的不断施行。2012年,卫生部又出台相关政策,对施行基本药物制度的地区实施经常性补助。2018年9月13日,国务院办公厅发布《国务院办公厅关于完善国家基本药物制度的意见》进一步规范我国基本药物制度。

      四、政策建议

      (一)调整城乡医疗卫生财政投入结构。随着经济发展和社会进步,从总体上看,我国医疗卫生条件较改革开放前已经有了很大的进步,且近些年也一直在不断地发展之中,但将我国分为城市地区和农村地区后,可以发现,虽然城乡两地的医疗卫生条件都在优化,但二者之间的差距却越来越大,农村地区的医疗卫生状况明显落后于城市,且农村居民正常医疗卫生服务需求也受到了诸多限制。因此,在中央财政为医疗卫生领域提供支持和补贴时,应当对农村地区给予适当倾斜。目前乡镇卫生院的医疗资金不足,医疗设施、药品供应和医疗技术人员存在很大缺口,中央财政和省级财政应当大幅增加对农村地区医疗卫生的支出,切实解决乡镇医疗卫生资源供给不足的问题。通过增加农村地区的医疗卫生经费支出,一是可以提高乡镇卫生院的看病能力,优化基层医疗卫生服务结构,提高服务效率;二是可以减轻农民的看病成本,让农村居民不再因为无法承担的医疗费用而错过救治时间;三是可以提高农村地区医疗机构的服务能力,医疗经费的缺乏是农村地区医疗卫生服务质量无法提高的主要障碍,财政支出对乡镇医疗的倾斜可以避免医疗卫生资源进一步向城市地区集中,从而缩小城乡医疗卫生差距。(二)完善城乡医疗保险制度。“二元”户籍制度是我国城乡居民收入差距的重要原因之一,除此之外,我国的社会保障制度也受“二元”户籍制度的影响,一直依赖。我国社会保障制度对城市居民和农村居民的对待方式不同,在医疗卫生领域可以得到充分的体现。医疗卫生服务不仅是消费品也是一种公共品,居民要想获得医疗卫生服务就需要承担相应成本,但其作为公共品,政府要保证每一个居民都能受到平等的对待。在市场规则下,收入水平较低的居民无法承担治疗疾病的支出,长此以往便会陷入到“贫困陷阱”之中,所以政府应当不断完善我国社会保障制度,保障我国居民身体健康,缓解因收入差距对健康带来的不利影响,保障居民的劳动水平,防止其陷入“贫困陷阱”之中。我国应建立符合我国国情的社会保障体系,建立以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络。(三)鼓励城乡卫生人员互通学习。政府等主管部门制定相关奖励及优惠政策,建立城乡医疗卫生人员交流机制。第一,为解决乡村医疗技术人员不足问题,政府可以鼓励一部分城市医疗卫生人员到乡镇卫生院提供服务,并提前确定奖励制度,为城市医疗卫生人员在乡镇的服务质量进行评分,若满足奖励标准,可为其在评职称的过程中加分,并在工资待遇中也给予适当奖励,除此之外,省财政需要解决这部分医疗卫生人员的食宿问题。第二,定期从乡镇卫生院的医疗技术人员中进行考核选拔,满足条件的医疗技术人员可到城市大型医院进修,进而掌握更为先进的医疗技术,提高自身的医疗服务水平,相关费用也由政府财政承担。第三,建立城乡医疗卫生人员之间的交流机制,每个季度可以举办城乡医疗卫生人员的互换交流活动,对参与交流活动的人员进行奖励。(四)优化卫生医疗人才培养力度。提高对农村地区医疗卫生人才培养有两种途径:第一,制定考核机制对农村地区的医疗卫生人员进行选拔,通过考核的医疗卫生人员可获得到城市定点医院学习的机会。在城市定点医院学习的过程中,乡村医疗卫生人员需要接受专业培训,并定期接受测试,最终通过测试的人员的学习费用由政府承担,其余人员的学习费用自行承担。培训结束后,在培训期间表现优秀的乡村医疗人员返回农村地区继续提供医疗卫生服务,并且可享受一定的福利待遇,培训经历可作为评职称的重要考核依据。第二,鼓励医科大学和附近乡镇达成战略合作,制定乡村医生培养计划,乡政府可与周边高校达成定向培养合作,满足定向培养的医学生,可在毕业后直接到乡镇医院参与工作,并且其在读期间的学费、住宿费都由政府承担。对于愿意为农村地区提供长期医疗服务的医生,可给予一定福利补贴。(五)加强农村医疗卫生知识宣传。对医疗卫生知识的普及与宣传也是医疗卫生资源中很重要的一方面。城市地区科技信息更加发达,且城市居民受教育程度较高,对医疗卫生知识的接触更加方便。而农村地区除了经济方面的因素外,还受限于地理位置和信息不足,在基础设施落后、医疗卫生保障体系不健全、医疗技术不够先进、治疗手段较为落后等多个原因的共同作用下,相比城市居民,农村居民往往难以接受到足够的医疗卫生知识,甚至很多农村居民对基本卫生知识的了解也不够充足,且疾病预防观念较为淡薄,忽视环境卫生的重要性、对自身所患的慢性疾病不够重视,这些原因都严重威胁农村居民的健康安全。第一,农村地区的宣传设施不够完善,应当增加财政对宣传硬件的投入,当地政府可与通信公司展开合作,设立网络基站,农村居民可通过互联网了解更多医疗知识;增加农村地区宣传站点,建立医疗卫生板报宣传制度,通过定期修改板报内容,完善农村居民的医疗卫生知识;村广播还可定期播报医疗卫生知识相关内容。第二,政府可与当地医科大学开展医疗卫生普及活动,鼓励医学生以志愿活动的形式定期为附近农村地区的居民开展医疗保健知识宣传活动,并举办医疗保健知识有奖竞猜比赛,在比赛中取得优异成绩的农村居民可获得一定的物质奖励,举办活动的经费和奖励经费由财政支出提供。第三,乡政府可与当地卫生院展开合作,定期组织医疗队伍为农村居民提供免费的咨询和相关治疗活动,尤其要为农村地区行动不便的老人提供卫生咨询服务,由咨询和相关治疗产生的费用由财政承担。

      五、结论

      我国城市地区和农村地区的医疗卫生资源配置不均,城乡之间存在较大差异,主要体现在财政对医疗卫生领域的支出、卫生状况、医疗保障等方面的不均衡。医疗卫生资源配置不均不仅对我国居民的身体健康水平有巨大影响,也会引发一系列的社会问题。造成我国城乡医疗卫生资源配置不均的一个重要原因就是资金分配问题。改革开放以来,我国经济高速发展,国家主要通过财政政策调节宏观经济,其中财政收入和财政支出是调节宏观经济的重要手段,随着财政支出的不断扩大,我国城乡医疗卫生资源的差距也不断拉大,这在一定程度上暴露了我国财政支出在城乡医疗卫生领域分配不均的问题。本文在现有国内外研究的基础上,通过分析全国医疗卫生资源配置情况及财政支持城乡医疗卫生事业发展的措施发现,从总体上看,我国城镇与乡村的医疗卫生水平处于不断的进步之中,中央对于城乡医疗卫生的财政支出也维持在较高水平,但存在财政资源配置不均衡,农村地区的医疗卫生水平与城市的医疗卫生水平差距较大,财政支出水平较低。针对这种状况,本文提出调整城乡医疗卫生财政投入结构;完善城乡医疗保险制度;制定奖励政策,建立城乡卫生人员互通机制;加强农村地区医疗卫生人才培养力度;确立城镇对农村地区的定点帮扶,重视农村卫生宣传,提高农村医疗卫生防御实力等措施。

      作者:周爱萍 单位:江苏省句容市人民医院

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